ANGST VOOR DE NOODREM


Een noodlottig treinongeluk in het Japanse Osaka kostte op 25 april 2005 aan 107 mensen het leven. Er was niets mis met het spoor en de trein functioneerde ook prima. De 23-jarige machinist Ryujiro Takami reed te hard en bij een scherpe bocht kantelde de trein. Hij had de noodrem kunnen gebruiken, maar deed het niet. Het ongeval bracht een bedrijfscultuur aan het licht waarbij werknemers die in de fout gingen met ijzeren vuist werden heropgevoed.


Dagelijks reizen 1,1 miljoen forenzen naar de stad Osaka, een van ’s werelds grootste stedelijke gebieden. Velen pendelen per trein. Om deze aantallen op stations te verwerken, is er een uitermate strak tijdschema dat passagiers seconden de tijd geeft om op hetzelfde perron over te stappen. Een machinist kan zich niet veroorloven vertraging op te lopen.


Met slechts elf maanden ervaring droeg Takami de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van zevenhonderd passagiers. Op de fatale dag liepen er enkele zaken niet zoals het moest. Hij negeerde een rood stoplicht, waardoor de trein automatisch tot stilstand kwam door middel van het ATS-systeem (Automatic Train Stop). Het volgende station reed Takami met een te hoge snelheid binnen. De onervaren machinist kon de trein pas voorbij het perron laten stoppen. Hij moest achteruit rijden om de passagiers de mogelijkheid te geven uit te stappen. Met het zweet op het voorhoofd zag de man dat hij een minuut en twintig seconden achter lag op het schema. Opnieuw koos hij ervoor de snelheid op te voeren om de verloren tijd in te halen. De druk op de jongeman was enorm. Hij kende de represailles als hij ook maar een rimpeling veroorzaakte in de onmenselijke dienstregeling.


Takami was nog maar drie maanden in dienst toen hij een station voorbij schoot. JR West, de spoorwegmaatschappij waarvoor hij werkte, plaatste hem dertien dagen in een heropvoedingsprogramma. Hij moest ellenlange verslagen schrijven over z’n falend handelen, kreeg dagelijks donderspeeches te horen en werd als een gevangene te werk gesteld bij schoonmaakwerk rondom het spoor.


Toen de trein z’n weg vervolgde naar het station Amagasaki, was het hoofd van de machinist gevuld met spookbeelden van wat hem te wachten stond. Twee kapitale fouten, daar moest geen derde bij komen. Tot overmaat van ramp hoorde hij de conducteur telefonisch melding maken van de onregelmatigheden. Takami probeerde hem hier nog van te weerhouden, maar z’n collega voldeed aan z’n plicht.


Met een snelheid van 116 kilometer per uur naderde de trein de laatste scherpe bocht voor het hoofdstation. Deze bocht was onlangs nog verscherpt om meer tijd te winnen. Het ATS-systeem was hier niet geïnstalleerd. Uit onderzoek bleek dat Takami vier seconden voordat de ramp zich voltrok, op de rem trapte. Niet de noodrem, maar de gewone dienstrem, die niet de maximale remkracht bezat. Gebruik van de noodrem diende gemeld te worden. Het was duidelijk dat de man volledig verkrampt was en dat z’n handelen overschaduwd was door angst voor de strafmaatregelen die zouden volgen.


De trein kantelde en de eerste wagon vloog een parkeergarage in. De tweede werd verpulverd tegen een betonnen muur. Negenennegentig van de doden zaten in de eerste twee wagons. Ook Takami kwam om.

De directie van JR West nam ontslag. Bij gevaarlijke bochten in het traject werd het automatisch stopsysteem aangebracht en het heropvoedings-programma werd ‘herzien’.


Japan kent haar eigen werkcultuur. Discipline en onderdanigheid regeren. Op 25 april 2005 ondervond men de gevolgen hiervan. Of ze ervan geleerd hebben? Ik betwijfel het.


Featured Posts